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  <author_name>komachi37</author_name>
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  <blog_title>気ままに本要約ブログ</blog_title>
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  <description>あらゆる業界で失敗はつきものだ。特に人間がやることには100%の完璧は無い。超一流のスポーツにおいても、失敗の積み重ねの上に華々しい成績がある。 本書の中で特に印象的だった「医療業界」と「航空業界」の失敗について取り上げる。 ある医療ミス 37歳の女性が、副鼻腔炎の一般的な手術をした事例。 まず、手段の前に麻酔をした際に、呼吸の補助に必要な酸素マスクのような器具があるが、通常、チューブを口から挿入して気管から肺まで酸素を送り込む。 ところが、この女性の場合、顎の筋肉が硬直していたせいか、口にチューブが挿入できない。すでに麻酔を打っているため、呼吸が出来ず「血中酸素飽和度」が下がっていった。 「…</description>
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  <published>2022-02-19 08:06:39</published>
  <title>失敗の科学　失敗から学習する組織、学習できない組織</title>
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