kyorosukeke https://blog.hatena.ne.jp/kyorosukeke/ とある投資家の学習帳 https://kyorosukeke.hatenablog.com/ 序論：エレイン・ブロミリー事件と本章の問題設定 第1章「失敗のマネジメント」は、2005年3月29日に発生したエレイン・ブロミリー事件を起点に、組織における失敗学習メカニズムの解明を試みる。37歳の主婦エレインは副鼻腔炎という「リスクのほとんどない」手術で命を落とした。執刀医、麻酔科医ともに30年超の経験を持つベテランであり、この事故は個人の能力不足では説明できない。本章はこの悲劇を医療業界と航空業界の構造的相違という文脈に位置づけ、失敗から学習できる組織とできない組織を分ける要因を抽出する。 事故の解剖学：エレイン・ブロミリー事件の経過 初期段階：麻酔導入とトラブルの発生 午前8時35分、麻… 190 <iframe src="https://hatenablog-parts.com/embed?url=https%3A%2F%2Fkyorosukeke.hatenablog.com%2Fentry%2F2026%2F02%2F01%2F140016" title="『失敗の科学』第1章分析：組織学習の構造的要因 - とある投資家の学習帳" class="embed-card embed-blogcard" scrolling="no" frameborder="0" style="display: block; width: 100%; height: 190px; max-width: 500px; margin: 10px 0px;"></iframe> Hatena Blog https://hatena.blog 2026-02-01 14:00:16 rich https://kyorosukeke.hatenablog.com/entry/2026/02/01/140016 1.0 100%